Bệnh án cao huyết áp

Bệnh án cao huyết áp

1. Hành chính

– Họ tên bệnh nhân:    L.T.L        Giới: Nữ      Tuổi:  52      Dân tộc: Kinh.
– Nghề nghiệp: nhân viên tạp vụ tại công ty tư nhân

– Địa chỉ: Hà Nội

– Ngày giờ vào viện: 15 giờ ngày 11 tháng 12 năm  2014

2. Lý do vào viện:   Hoa mắt, mệt mỏi, chóng mặt.

II. Bệnh sử

Chẩn đoán: bệnh nhân bị đái tháo đường, cao huyết áp đã nhiều năm, thường xuyên điều trị bằng thuốc uống theo đơn của bệnh viện E, bệnh ổn định. Trong khoảng thời gian gần đây, bệnh nhân thường xuyên thấy cơ thể mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt. Hiện tái nhập viện E trong tình trạng trên. Lúc vào viện huyết áp: 180/110; đã sử dụng thuốc hạ áp và thấy hoa mắt chóng mặt giảm cho đến lúc khám.

III. Tiền sử

1. Bản thân

+ Đái tháo đường 5 năm nay, thường xuyên điều trị bằng thuốc uống, đường huyết có phần ổn định.

+ Cao huyết áp 4 năm nay, thường xuyên điều trị bằng thuốc uống, huyết áp có phần  ổn định.

+ Không hút thuốc, uống rượu, sử dụng chất kích thích, gia đình có thói quan ăn mặn được một khoảng thời gian.

2. Gia đình

+ Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan.

3. Dịch tễ:
   + Vùng dịch tễ không phát hiện các loại bệnh truyền nhiễm khác

IV. Khám bệnh

1. Toàn thân

– Tinh thần: Tỉnh táo, tiếp xúc có phần chậm.

– Thể trạng: Béo (BMI = 25.5).

– Da, niêm mạc hồng, không loét.

– Tuyến giáp không to.

– Hạch ngoại vi không sờ thấy.

– Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch:   91l/p           Nhiệt độ: 37 độ.

Huyết áp :    130/80    mmHg (đã dùng thuốc hạ áp)          Nhịp thở:  17 l/p.

2. Khám bộ phận:

2.1 Khám tuần hoàn

– Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.

– Nhịp tim đều, tần số 91 l/p.

– Các mạch máu ngoại vi không thấy tổn thương, không xuất huyết, xuất tiết võng mạc.

2.2  Khám hô hấp

– Lồng ngực đều 2 bên, không biến dạng.

– Rung thanh đều 2 bên.

– Gõ trong.

– Nghe rì rào phế nang 2 bên êm, chưa phát hiện âm bệnh lý.

2.3 Khám tiêu hóa

– Bụng mềm , di động theo nhịp thở.

– Không có cổ trướng, không có sao mạch, không có tuần hoàn bàng hệ

– Gan lách không sờ chạm thấy.

– Phản ứng thành bụng(-), cảm ứng phúc mạc (-).

2.4 Khám thận – tiết niệu

– Hai hố thận không gồ, không căng

– Chạm thận ,  rung thận  (-).

– Ấn các điểm niệu quản trên và giữa 2 bên không có cảm giác đau.

2.5 Cơ xương khớp

– Các khớp cử động bình thường, không lệch trục, không biến dạng,

– Các cơ không sưng nóng đỏ, không teo

2.6 Khám thần kinh

+ Dấu hiệu não, màng não (-).

+ Khám tất cả 12 đôi dây thần kinh sọ không phát hiện thấy bệnh lý.

+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

+ Chưa phát hiện tổn thương thần kinh ngoại vi.

2.7 Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bệnh lý.

V. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, vào viện vì lý do mệt, hoa mắt và chóng mặt. Qua quá trình thăm khám thấy một số dấu hiệu sau:

+ Thể trạng béo (BMI = 25.4), tiếp xúc chậm.

+ Hoa mắt chóng mặt, cơ thể mệt mỏi

+ Huyết áp 180/110, mạch 91 l/p.

+ Không xuất hiện các dấu hiệu như sốt, mất  hiệu sốt, ăn uống, đại tiểu tiện bình thường.

+ Tiền sử tăng huyết áp 4 năm, Đái tháo đường 5 năm điều trị thường xuyên bằng thuốc uống.

 

Bài viết chỉ mang tính chất tham khảo.

Hiện tại Vườn Dược Thảo đang có một số sản phẩm hỗ trợ bệnh cao huyết áp.  Các bạn có thể tham khảo cuối bài viết hoặc gọi điện ngay tới hotline để được tư vấn miễn phí.